事故经过 某公司加压站,现场施工人员盲目施工,在更换转炉煤气回流管(Φ630mm)眼睛阀和密封蝶阀时(前端已设置盲板),误拆盲板的法兰螺栓,致使盲板脱落,导致12万m3柜内煤气回流到8万m3煤气柜,因盲目施救,造成6人工亡、8人中毒较大安全生产事故。直接原因: 施工人员盲目施工,在更换转炉煤气回流管过程中误拆盲板的法兰螺栓,致使盲板脱落,现场盲目施救,造成6人工亡、8人中毒。间接原因: 1、进入受限空间内作业未按要求办理“受限空间”作业申请,煤气柜内施工作业人员也未按要求佩戴煤气报警仪和氧气报警仪,也未按规定设置专人监护和定时进行柜内空气检测; 2、更换转炉煤气回流管蝶阀作业没有制订施工方案,没有对作业人员进行有针对性的专项安全技术交底,没有专项施工图纸; 3、煤气管道盲板