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一、事故概况

时间：2014 年 4 月 8 日上午 10 时 45 分左右。

地点：内蒙古某焦化化产车间脱硫工段脱硫液循环槽。

后果：造成 3 人死亡，2 人受伤，直接经济损失约 230 万元。

二、事故回顾

2014 年 2 月 28 日，公司将脱硫工艺由碱法变更为氨法后，发现清液排入泵房低位槽气味大。

3 月 20 日，化产车间副主任安排将清液管道改为排入脱硫液循环槽内。

3 月 26 日，车间主任认为管道改造错误，要求重新对清液管道进行改造，但未按规定进行设计和编制技术改造方案。

4 月 7 日，脱硫工段长与维修人员确定管道改造方法，并开好动火安全作业证，违规顶替相关人员签字，虚填动火分析结果。

4 月 8 日上午 8 时 50 分，脱硫工段长找相关人员在动火安全作业证上签字后交给维修工。9 时，维修人员接好电焊机地线，将管件等拉至循环槽顶。9 时 30 分，电工接电，脱硫工段丙班班长将灭火器和水桶吊到槽顶。9 时 40 分，维修人员开始改管作业，期间用电焊呲断螺栓打开法兰，之后又进行了一系列焊接作业。10 时 30 分，焊缝焊接作业完成三分之二时，安装阀门过程中，因管道上原法兰与阀门的法兰螺丝孔对不上，维修工用电焊呲原法兰螺丝孔。10 时 45 分，脱硫液循环槽槽顶开始抖动，随后发生爆炸。

三、事故原因

1.直接原因

管道变更改造在生产系统运行状态下，未与生产系统隔绝、未进行吹扫置换、动火点未隔离、未进行气体分析确认，违规开展电焊动火作业，电焊火花进入未封死的循环槽人孔，引爆被脱硫液夹带进入循环槽内的煤气。

2.间接原因

（1）作业票证管理问题：作业票证许可过程执行不严，对易燃易爆、有毒有害气体的风险辨识不到位。办证人提前一天办理动火作业票，代替签字，虚填有害气体化验分析结果，未制定落实安全措施方案。车间、焦化厂、安环部负责人未确认和核实安全措施方案就盲目签字审批。同时，安全作业许可证管理失控，随意放置，无专人管理。

（2）变更管理制度执行不到位：此次工艺及管道变更改造未严格执行公司《变更管理制度》，实施变更前未对变更过程产生的风险进行分析和控制，未履行变更审批程序。

（3）工艺设备技术管理缺失：公司未设技术负责人，化产车间未配工艺和设备技术员，技术资料管理缺失。脱硫工艺、设备、管道等多次改造变更均未经专业技术人员设计或论证，随意改变工艺设备和管道，导致变更后不能满足工艺要求。

（4）隐患排查不彻底：未严格按照相关导则定期进行全覆盖的隐患排查，未能排查出脱硫液夹带煤气造成循环槽内易燃易爆混合气体富集、电焊线与槽体搭接等隐患，以及许可作业证管理缺陷和电工无证上岗等隐患。

（5）企业风险管理不到位：焦化厂、车间、工段、班组、岗位风险辨识缺失，对脱硫循环槽内富集易燃易爆气体未进行分析评估，未制定相应措施。安全生产管理机构与生产管理合并交叉，不能正确行使安全生产管理职责。

四、事故教训

1.严格执行危险作业审批程序：在生产运行状态下的易燃易爆生产装置等部位进行动火作业，要按特殊动火审批程序严格审批，杜绝降低动火等级、虚填分析结果、冒名顶替签字等违规行为。

2.加强人员培训考核：对办票人员、管理人员、审批人员、检维修人员、监护人员组织开展培训考核，使其熟练掌握办票证、划分作业票等级、制定落实安全措施、审查审批许可票证等技能，确保票证办理和审批环节严格规范。

3.强化工艺设备变更管理：车间要严格对工艺、设备变更、技术改造的技术管控，严格履行技术人员设计、技术负责人组织审查、编制安全措施方案制度，强化技术资料管理，及时更新技术资料和图纸。

4.落实隐患排查与风险管理：建立健全隐患排查治理制度，定期进行全面、深入的隐患排查，确保不留死角。同时，加强企业风险管理，提高风险辨识能力，对各类风险进行全面分析评估，并制定有效的管理、工程、技术、应急等措施。