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2024年1月31日16时许，位于永安市西洋镇仙峰岭工业区的永安市中鼎鑫铸材科技有限公司作业人员在高炉车间助燃风机房切换助燃风机过程中，发生一起气体中毒和窒息事故，造成2人死亡，事故直接经济损失约420万元。 

事故发生单位有关情况 

永安市中鼎鑫铸材科技有限公司（以下简称“中鼎鑫公司”）是于2021年12月经永安市市场监督管理局批准同意由永安市闽鑫钢铁制品有限公司变更成立。拥有烧结作业区32㎡烧结机一台、高炉作业区128m³高炉一座，采用炼铁系统与烧结机生产线，年生产优质铸造生铁及球墨生铁12万吨。

生产工艺流程：在高炉外按一定要求备好的燃料（焦炭、煤粉）、原料（铁矿石、烧结矿）、熔剂（石灰石、白云石、萤石）加入高炉，在鼓入热空气燃烧的作用下，高炉内进行一系列复杂的氧化还原反应并生成铁水、炉渣及煤气，分别排出炉外并分别接收（详见图1）。 

事故经过 

1月31日15时30许，热风炉岗位工中班作业人员黄**、陈**与早班作业人员杨**、邢**交接班后，在中控室通过电脑显示屏观察热风除尘控制系统、冶炼风机控制系统、布袋除尘系统运行情况。15时45分许，陈**、黄**发现热风除尘控制系统显示运行故障，热风炉助燃风机停止运行，2人佩戴便携式煤气报警仪到现场检查和应急处理。16时许，当班工长何**见陈**、黄**出去处理故障长时间未返回中控室，就急忙到助燃风机房外围查看，在助燃风机房门口发现陈**、黄**两人躺在第一台和第二台助燃风机中间，立即电话报告高炉作业区作业长叶**。16时10分许，接到报告的叶**立即安排班长罗**、副工长吴**携带正压式空气呼吸器赶到现场，到达现场后由何**和吴**佩戴正压式呼吸器进入助燃风机房施救，叶**和罗**在助燃风机房外接应。16时15分许，陈**、黄**被抬到助燃风机房外，随后赶来的众多救援人员一起帮忙将陈**、黄**抬至远离现场的空旷地段，并拨打120急救电话，立即组织人员对陈**、黄**进行应急氧气、心肺复苏、人工呼吸等急救措施救治，直到由赶来的120医护人员进行救治。16时40分许，从家里赶来中控室的高炉热风系统主管吴**看到电脑上热风除尘控制系统的2号和3号热风炉燃烧阀处于关闭状态，煤气切断阀和空气切断阀以及煤气调节阀和空气调节阀处于常开状态，并立即关闭煤气切断阀和调节阀、空气切断阀和调节阀。17时30分许，陈**、黄**经120医护人员抢救无效死亡。19时许，吴**关闭了备用助燃风机切断阀门。 

事故发生地点及现场勘查情况 

该起事故发生在中鼎鑫公司高炉作业区3#热风炉边上的助燃风机房。该风机房为地上一层彩钢瓦钢制结构，风机房顶层、四周均为彩钢瓦，风机房长×宽×高为9×4.2×2.6m，风机房靠热风炉侧墙体开有一个门，其正对面的墙体开有一个1.8m宽和一个2.0m宽的门（为常开门）。风机房内有两组4台风机，一组为预热炉使用（预热炉已拆除、风机已经停用），另一组为热风炉助燃风机使用，两台为一用一备，风机为离心通风机，制造单位为湖北双剑鼓风机制造有限公司，型号为9-19NOD，主轴转速为2970转/分，配用电机为75kw，产品编号分别为1110762、1110763，送风管道直径为0.5m，助燃风机切断阀门设置在送风管道距离地面约1.6m。 

人员伤亡和直接经济损失情况 

事故造成2人死亡，设备未损坏，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故造成的直接经济损失约为人民币420万元，主要用于丧葬及抚恤、赔偿、事故罚款等费用。 

事故原因

直接原因 

通过对事故现场进行勘查、综合调查询问、专家技术分析等，认定事故直接原因为：中鼎鑫公司当班热风炉岗位工陈**、黄**违反中鼎鑫公司热风炉安全操作规程和高炉热风系统设备维修操作规程，在切换助燃风机前未关闭煤气切断阀、煤气调节阀、空气调节阀，导致煤气通过助燃空气管道倒窜进入助燃风机房，造成煤气大量泄漏；在便携式煤气报警仪报警情况下，未按规定要求佩戴个人防护用品，盲目进入煤气泄漏危险区域冒险作业，导致煤气中毒死亡。 

其他可能因素排除

通过事故现场勘查、人员询问并结合医院救治诊断记录，排除突发灾害、身体疾病以及人为因素导致的事故发生。 

间接原因

1.日常安全管理不到位。日常安全教育培训不到位，未落实全员培训，培训时间不足，内容缺乏针对性，班组和车间安全教育培训未落实，2023年中鼎鑫公司安全教育培训黄**、陈**均未参加；作业人员岗位技术操作规程、工艺操作流程和煤气危害性知识培训不到位，部分作业人员岗位技能差，不清楚岗位安全风险，对煤气危害区域认识不足；专职安全管理人员变动频繁，履职能力差；作业人员工作安排随意，事故当班未安排持有煤气作业特种作业操作证人员；全员安全生产责任制不健全，未根据企业岗位实际情况制定全员安全生产责任制。 

2.隐患排查治理和安全风险管控不到位。隐患排查治理工作开展不到位、不彻底，主要风险因素辨识不足，对企业热风炉煤气倒灌及助燃风机房可能存在煤气中毒等风险辨识不到位，中控室热风除尘控制系统中助燃空气切断阀和煤气切断阀未设定程序联锁，助燃风机房未设置固定式一氧化碳气体浓度监测装置。 

3.安全投入不足。个体防护用品配备不足，在有可能煤气泄漏的岗位未配备防毒面具，从事煤气作业人员在处理异常情况和应急救援时未按应急救援预案要求佩戴防毒面具，导致救援人员中毒的风险大大增加，可能造成事故进一步扩大。 

4.应急预案演练不到位。2023年以来至事故发生时，中鼎鑫公司仅开展了有限空间事故专项应急演练，没有组织开展煤气泄露现场处置方案演练，应急处理能力差，事故发生时，在便携式煤气报警仪报警情况下，作业人员未按规定要求佩戴个人防护用品，盲目进入煤气泄漏危险区域冒险作业。